“MÁS ALLÁ DE LO EVIDENTE”

Presentemos un caso clínico inventado, pero que tranquilamente se nos podría dar en consulta mañana mismo. Pongámonos en situación con los datos básicos sobre el motivo de consulta.
hombre de 45 años, corredor habitual y que trabaja 8h al día de pie tras un mostrado.

Sin enfermedades, tratamientos ni traumatismos relevantes, sólo una cirugía de apendicitis con 15 años.

 

Acude por un dolor en la zona del talón del pie derecho y el arco interno del pie de dos meses de evolución. El dolor está presente al levantarse durante unos 30 min y a ultima hora de días, también al poco de ir a correr ya nota que empieza a doler y el día después es mucho más intenso.

Ocasionalmente y derivado de la carrera le duele la rodilla pero no de forma regular.

 

 

 

Con estos datos vamos a ver y desarrollar dos formas de abordar el caso:

 

1.- DESDE AQUÍ TODO SE VE BIEN!!

 

 

Anamnesis: Nos basta con lo que tenemos, nos podemos hacer una idea de lo que tiene…vayamos a la valoración para confirmarlo!!

 

Valoración estática:

En su pie derecho el ALI está descendido

Calcaneo en valgo

Mecanismo de Windlass muy rígido

 

Valoración en camilla-testaje funcional:

A la palpación el dolor se localiza a nivel del escafoides en su cara medial y plantar

Flexión dorsal de tobillo der limitada

Eje de la subastralina desviado hacia medial

Sobrecarga en 2-3 Mtt

Incapacidad de ponerse de puntillas y capacidad de varizar el pie limitada (a la par de    producir dolor)

Limitada la rotación interna de cadera en ambas extremidad

 

Valoración de la marcha:

En el pie derecho se produce un claro aumento de la pronación, tanto en cantidad como en         velocidad, despegue por borde medial de 1º dedo y giro abductor.

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico: FÁCIL!! Disfunción del tendón tibial posterior y entesitis del mismo

 

Causa: Exceso de pronación y limitación de la flexión dorsal

 

Tratamiento: EVIDENTE!! Ortesis plantares que controlen la pronación y estiramientos de tríceps sural para mejorar la flexión dorsal

 

 

 

 

 

 

 

 

2.- QUE COMPLEJO Y QUE BONITO!!

 

 

 

 

 

 

 

Anamnesis: Otros datos que nos cuenta el paciente al ir interesandonos por su dolencia y sus antecedentes.

De pequeño utilizó zapatos ortopédicos porque metía mucho los pies hacia dentro (marcha      en segadora)

Anteriormente ya había tenido episodios de dolor lumbar (+ der) y de ciáticas que se     resolvieron con AINEs y alguna sesión de masaje

Cuando jugaba a fútbol tuvo una rotura parcial del LLI de la rodilla derecha que le costó             mucho solucionar

En cuanto a sus antecedente de cirugía nos comenta que no recuerda nada importante en            relación a la misma

Cuando indagamos en su hábitos de salud y alimenticios nos comenta que toda la vida jugó        a fútbol pero lo dejó por problemas en la rodilla, pero ya desde hace unos 8 años corría con           regularidad unos 10-12 kilómetros por las noches, al inicio 2-3 días a la semana pero ahora        ya a diario, aunque en la actualidad hay días que le cuesta ponerse a ello después de trabajar             pues llega muy cansado.

En cuanto a su alimentación nos comenta que come bien, es decir, “como de todo”, salvo           lácteos ya que notó que no le sentaban bien y decidió dejarlos. Más detalladamente destaca           en su dieta los bocadillos, la fruta, la carne y la pasta. También toma pescado (nunca azul) y     verdura pero sólo una dos veces a la semana.

Indagando en aspectos a nivel digestivo nos comenta que “va bien al baño” (en este caso            cada 2-3 días) aunque desde que está lesionado y no puede correr va 1-2 veces a la semana,         con dificultad y se siente mucho más hinchado. Además suele tener bastantes gases y le            cuesta expulsarlos, especialmente cuando se tiene que quedar más horas en el trabajo y tiene     que comer de bocadillo.

 

 

Valoración estática:

En su pie derecho el ALI está descendido

Calcaneo en valgo

Mecanismo de Windlass muy rígido

Rótulas que miran hacia interno (+ la derecha)

En su tercio distal de la pierna (++ der) no hay pelo

Uñas engrosadas y con tendencia a oscurecer (que lo achaca a que es típico en corredores)

Venas varicosas (++der)

Pie derecho más frío y aspecto edematoso

A pesar de ser una persona delgada presenta hinchazón y acumulación de grasa en la región       inferior al ombligo, donde se puede ver una cicatriz engrosada de la cirugía de apendicitis.

 

 

 

 

 

Valoración mecánica-funcional:

A la palpación el dolor se localiza a nivel del escafoides en su cara medial y plantar

Movilidad limitada de las articulaciones de retropié y mediopié (destacando un escafoides y      un astrágalo bajos)

Engrosamiento del tejido correspondiente al tunel del tarso y el borde de la almohadilla grasa plantar

Flexión dorsal de tobillo der limitada

Eje de la subastralina desviado hacia medial

Sobrecarga en 2-3 Mtt

Incapacidad de ponerse de puntillas y capacidad de varizar el pie limitada (a la par de    producir dolor)

Rodilla der (que sufrio una lesión en LLI cuando jugaba a fútbol) carece de rotación interna

En la cadera la rotación interna también está disminuída por un ángulo de anteversión     femoral reducido (en ambas extremidades pero más la derecha)

El iliaco se encuentra anteriorizado respecto al izq y su movilidad está limitada hacia      posterior comparándolo comparativamente.

Articulación sacroiliaca derecha bloqueada

A nivel lumbar presenta una rigidez importante tanto a la flexión como a la inclinicación            hacia la der.

Debilidad de glúteo medio derecho (con puntos gatillo)

Debilidad de musculatura que conforma el CORE

Mal control motor de báscula lumbopélvica

Acortamiento de cadena posterior en polea alta y baja (lumbar y gastrocnemios)

 

Valoración Neural:

Tensión en el ciático derecho cuando realizamos el Slump test, destacando la lumbar y los         gemelos

 

Valoración visceral-metamérica:

Aumento de densidad en todo el flanco y fosa iliaca derecha

Dolor importante a la palpación de válvula iliocecal y del ciego y movilidad limitada.

Jarricot + para colon ascendente.

Rash cutáneo + en lumbares (especialmente lado derecho que no se pone rojo).

Dolor a la palpación de espinosas L1-L2.

Grasa infiltrada a nivel lumbar y tejido que no se puede despegar (pinza rodada)

 

Valoración de la marcha:

Rotación interna excesiva de rodilla derecha

En el pie derecho se produce un claro aumento de la pronación, tanto en cantidad como en         velocidad, despegue por borde medial de 1º dedo y giro abductor.

Exceso de báscula y rotación pélvica que nos da indicios de inestabilidad

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico: YA NO PARECE TAN SENCILLO!! La estructura lesionada y que produce los síntomas actuales del paciente es efectivamente el tendón del tibial posterior pero…y que más??

Quizás el ciático y sus ramas al paso por el tunel del tarso?? Quizás algún punto gatillo?? Alguna de las articulaciones de mediopié y retopié afectada??

 

Causa: Exceso de pronación y limitación de la flexión dorsal….si vale….y que más?? Mecanismos de amortiguación (rotación interna de rodilla y cadera)?? Aporte vascular?? Tensión neural?? Aferencias de otras partes de la metámera (colon, nervio ciático)??

 

 

 

 

 

 

 

 

Tratamiento: YA NO ES TAN EVIDENTE!! Ortesis plantares que controlen la pronación y estiramientos de tríceps sural para mejorar la flexión dorsal…..pues yo creo que podremos hacer algo más….Mejorar el aporte de “agua” (sangre) y “electricidad” (nervio)….Mejorar la calidad del “agua” (alimentación, flora bacteriana)….Mejorar movilidad de estructuras dañadas (colon, iliaco, rodilla, tobillo, astrágalo, escafoides)…Ajustar la actividad a la cargabilidad y potencial vital del paciente (regular ejercicio-descanso, mejorar energía y alimentación)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Lo sencillo muchas veces no lo es tanto, sólo hay que saber hasta donde estamos dispuestos a llegar. Queremos que el paciente salga del paso…o queremos que mejore su salud?? que los factores que causan una lesión se solucionen (o controlen) para evitar recidivas y futuras lesiones de otro tipo??

 

Nosotros optamos por mejorar la salud integral de nuestros pacientes, desde el concepto metamérico, la psiconeuroinmunología (que seguirán creciendo y desarrolándose) y todo lo que nos ayude para tal fin. No siempre se tiene la respuesta pero no por ello nos acomodaremos y dejaremos de intentarlo.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Una buena reflexión para hoy es que….

 

 

 

 

 

Por | 2017-11-05T17:07:20+00:00 noviembre 5th, 2017|Categorías: maSSalud|0 Comentarios

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