Cuenta la mitología que cuando Aquiles era sólo un recién nacido, la ninfa del mar Tetis quiso sumergirlo en el río Estigia para hacerlo inmortal. El baño pudo haber significado la vida eterna, si no fuera porque durante el chapuzón la madre del bebé lo sujetaba por el talón derecho para evitar que se lo llevara la corriente. De esta forma, parte del cuerpo del neonato quedó fuera del agua. La zona se convirtió desde entonces en el punto débil del niño y posterior guerrero. Ahí fue donde el príncipe troyano Paris le clavó la lanza envenenada que le llevó a la muerte.

Paradójicamente, y aunque en la historia el talón se asocia a la fragilidad, el nombre de su protagonista se usa para designar al tendón más grueso y resistente del cuerpo. El tendón de Aquiles soporta una enorme tensión cuando caminamos, y aún más cuando corremos, ya que ahí gestiona cargas de hasta 12,5 veces nuestro peso (1). En la actualidad la tendinopatía es el mayor problema de salud en personas de más de 25 años (2), siendo la carga mecánica excesiva (sobrecarga), ya sea por estar mucho tiempo en reposo y empezar a hacer ejercicio de forma “agresiva” o por una mala planificación de las cargas de entrenamiento en personas ya entrenadas, considerada como un factor importante en la etiología de la tendinopatía, que se asocia con dolor, sensibilidad focal del tendón y disminución de la fuerza y el movimiento (3). También hay que tener en cuenta que un tendón lesionado nunca recupera la morfología de un tendón sano previo a una lesión, ni las propiedades bioquímicas ni mecánicas (1,4,5), por lo que el trabajo preventivo y una buena programación del entrenamiento es vital. De ahí la GRAN importancia de hacer actividad física planificada y guiada por profesionales cualificados (graduados en CAFYDE) y no por gente (ex)deportista o con un curso de fin de semana. Porque al igual que cuando vas al medico quieres que te atienda el especialista, cuando vas a hacer ejercicio deberías exigir otro especialista.

En la entrada anterior tratamos de explicar que el enfoque terapéutico actual no es el ideal y necesita cambios. Hablamos específicamente de la fase aguda de la lesión en la que se recetan AINEs y reposo para “obviar el dolor” sin pensar en la óptima y pronta regeneración del tejido. En esta segunda entrada proponemos esos cambios basándonos en la ciencia, y nos centraremos en la segunda palabra, el reposo. Esto nos lleva a cambiar un “tengo una tendinitis así que me voy a pasar un mes en cama viendo la tele” por “tengo una tendinitis así que tengo que moverme para curarlo bien”.

¡¡Y quien sabe, igual empiezas a moverte y acabas arreglando más cosas que el tendón!!

Como un hígado graso, una resistencia a la insulina, una diabetes, una osteoporosis, un asma… una lista prácticamente interminable de beneficios de la actividad física bien planificada por profesionales.

Esta parte del trabajo la llamamos reeducación funcional (tratamiento activo) porque cuando tenemos una lesión, debido a varios procesos que afectan a nivel neurológico (inhibición intracortical) perdemos calidad de movimiento, de fuerza, de propiocepción… y, como bien indica el nombre, tenemos que reeducar al paciente para que recupere la función óptima para su vida, y para esto, hay que sentir y moverse bien.

Antes de llevar a cabo el trabajo activo, tenemos que explicar porque es necesario hacerlo y cual será la base fisiológica que sustente nuestro trabajo. Se puede resumir en esta frase:

“Los tendones son capaces de responder a las fuerzas mecánicas mediante la alteración de su estructura y características mecánicas”(6) (adaptación mecánica tisular o mecanotransducción)

Esto nos dice que las células del tendón (tenocitos) son capaces de convertir un estímulo mecánico (sobre todo un estímulo excéntrico, de tracción) en una respuesta bioquímica, es decir, un entrenamiento físico óptimo puede producir una adaptación adecuada que mejore nuestro tendón, mientras que una carga excesiva o insuficiente, puede provocar la degeneración del tendón. Otro detalle importante es que el tendón posee un metabolismo reducido (5,7), esto hace que la cicatrización sea lenta y, por lo tanto, que su capacidad de regeneración y reparación sea limitada (1). Con el ejercicio físico el consumo de oxígeno por parte del tendón es 3-6 veces superior al consumo basal (8), mejorando su metabolismo y dándole al ejercicio un papel imprescindible en la recuperación de las tendinopatías, siendo uno de los pocos métodos eficaces. Y volviendo a lapidar al reposo, sabemos que la falta de tensión lleva a un proceso de desorientación de las fibras de colágeno que contribuye a la degradación y pérdida de las propiedades tendinosas (9) haciendo que, si no trabajo la lesión, curar me curo, pero mal.Por lo tanto, sabemos que tenemos que movernos, pero ¿cómo lo hago?

El reto aquí es determinar el tipo y la cantidad de carga apropiada para obtener las adaptaciones que nos interesan. Esto es lo que vamos a explicar ahora:

REGLA 1. Trabajar sin dolor, no sobrepasar un 3-4 sobre 10.

El tenocito se inhibe con el dolor y no responderá ante los estímulos mecánicos adecuadamente. De hecho, empeorará la situación. Está evidenciado que todo el trabajo que hagamos tiene que ser por debajo de un 3-4 sobre 10 en una escala individual de dolor o más fácil, en una zona de “molestia soportable”.REGLA 2. Paciencia

Al tener un metabolismo reducido, la recuperación de un tendón es lento. Siendo las intervenciones de más de 12 semanas las más recomendadas (3,4), aunque esto, evidentemente dependerá del estado lesional del que partamos y de la cargabilidad/tolerancia del paciente.

REGLA 3. Conciencia, estabilidad y fuerza.

Son muchos los expertos que afirman que la parte más importante en un trabajo de readaptación y preparación física es el CORE, es decir, el centro del cuerpo, no sólo los abdominales (20,21). Se fundamente bajo la máxima de “estabilidad central, movilidad periférica”, que nos dice que a partir de un centro fuerte, nuestras extremidades tendrán mejor funcionalidad (más potencia, más fuerza, más resistencia).

A mayores, el entrenamiento neuromuscular (RSPM) ayuda a reducir la inhibición intracortical y los niveles de dolor que padece el lesionado, mejorando el rendimiento y acelerando el proceso de recuperación (16).
La combinación de trabajo de fuerza con RSPM se considera el adecuado para las tendinopatías. (16)

Todo esto tiene su lógica, cuando sufres una lesión se produce una inhibición intracortical que hace que “no sientas la zona” y posteriormente pierdas movilidad y fuerza. Por lo tanto, lo primero que tienes que hacer es reconstruir los canales para volver a sentirla, después estabilizarla y por último, darle la fuerza necesaria para que, como mínimo, volver un poco mejor que antes de la lesión.

REGLA 4. Dejar dos días de descanso entre sesión en fases agudas e ir reduciendo el descanso poco a poco.

La carga mecánica da como resultado tanto la síntesis de proteínas como la degradación. En las primeras 28 horas tras un entrenamiento, la degradación gana la batalla a la síntesis de colágeno, tras estas y hasta las 72 horas, gana la síntesis (10). Por lo tanto, sin suficiente descanso (24h) después del ejercicio, puede ocurrir una pérdida neta de colágeno que deja al tendón vulnerable a la lesión (10).

REGLA 5. Progresión de la carga adecuada. (regla 1+++)

Este nuevo colágeno es débil, y si al día siguiente de sintetizarlo, vuelves a traccionarlo con excesiva tensión, puede volver a romperse (10). En fases iniciales hay que llevar una adecuada planificación de la carga, teniendo muy en cuenta la tolerancia a esta, volviendo a darle importancia a la regla 1.

REGLA 6. Planificar el tipo de contracción para cada fase del tratamiento.

En primer lugar, decir que hay dos tipos de contracciones musculares:

– Isométricas: el músculo mantiene la misma longitud a lo largo de la activación.

– Isotónicas: el músculo se activa y modifica su longitud. Esta además puede ser:

– concéntrica: se acorta la longitud de las fibras musculares.

– excéntrica: se alarga la longitud, traccionando de las fibras.

La contracción excéntrica tiene un papel hegemónico en la readaptación de la tendinopatía. Es el trabajo más importante y así, infinidad de artículos científicos lo evidencian. Tres de las revisiones sistemáticas más recientes (11–13) afirman que el trabajo excéntrico para la tendinopatía:

  1. Mejora la sintomatología.
  2. Incrementa la síntesis de colágeno.
  3. Cambios en la morfología de la fibra, creando fibras nuevas.
  4. Variaciones en la ejecución cambian los resultados.
  5. Deben sugerirse como método de elección en el abordaje de las tendinopatías crónicas.

Lo que no pusieron en estas revisiones es que el ejercicio excéntrico tiene un pronóstico positivo a medio y largo plazo.

Entonces, ¿qué tendremos que hacer en las primeras fases para mejorar a corto plazo?

En los primeros días el tendón no tolerará el trabajo excéntrico provocando adaptaciones negativas, recordar la regla 1… Otras posibilidades que nos dice la ciencia son:

Electroestimulación: parece provocar mejoras en fases iniciales de la recuperación al ayudar con el aumento de la vascularización y fibroblastos, incrementando la fuerza máxima del tendón (+ -14%) y el stress máximo de rotura (+ -45%) (14,15).

Isométrico: reduce el dolor inmediatamente después de su ejecución al menos durante 45 minutos, y lo hace en mayor medida que el isotónico. Como consecuencia de reducir el dolor, también reduce la inhibición intracortical de la zona lesionada e incrementa así, la fuerza máxima utilizable en ese momento (16).

Concéntrico: varias investigaciones afirman que todos los tipos de contracción mejoran las propiedades del tendón y que depende más de la velocidad de ejecución que de la contracción en sí. A baja velocidad, tanto el régimen concéntrico como el excéntrico, aportan beneficios (17), pero a alta  velocidad esas mejoras son más significativas en régimen excéntrico (18). Esto nos hace pensar que en fases iniciales, el trabajo concéntrico en personas que no toleren todavía el trabajo excéntrico, sería una alternativa eficaz.

Pliometría: el metaanálisis llevado a cabo por Bohm (3) sugiere que el entrenamiento pliométrico puede no ser óptimo para facilitar la adaptación del tendón. Por lo tanto, en una persona corriente no sería necesario este tipo de trabajo e incluso en fases iniciales no recomendable. Sin embargo, si hablamos de deportes de alta intensidad, este trabajo será muy importante en la última fase de la readaptación para que recupere y mejore la potencia y velocidad previo a la lesión.  

Lo ideal es observar cuales son las necesidades del paciente y crear un programa a través de seleccionar los métodos que le aporten los mayores beneficios con las menores molestias.

REGLA 7. Velocidad de ejecución de lento a rápido

Como acabamos de leer un poco en la regla anterior, todavía no hay un acuerdo muy claro sobre esto. Hay versiones para todos los gustos. En el 2010, Kongsgaard et al.(19) mostraron que el entrenamiento lento con cargas altas mejora la tendinopatía. En el 2013, Malliaras et al. (18) afirmaron que las mejoras más significativas se producían a alta intensidad en régimen excéntrico. Al año siguiente, Klaer et al. (17) nos dice que la carga a baja velocidad, independientemente de si es en régimen concéntrico o excéntrico, puede reestablecer el alineamiento fibrilar y la morfología celular. Y un año más tarde, Bohm (3) evidencia que la carga de gran magnitud, es decir, una alta intensidad de contracción muscular o mayor velocidad es más efectiva para provocar la adaptación del tendón.

Al ver estas conclusiones tan opuestas, si hacemos la puesta en común con el resto de artículos científicos, podemos decir que en fases iniciales será necesario una velocidad lenta y controlada (el tendón en estos momentos tiene una baja tolerancia a la carga de trabajo) e ir progresando hacia ritmos rápidos, y pliométricos en una última fase.

REGLA 8. La alimentación (estilo de vida sano)

Este es un tema muy importante y podría abarcar más de un post. Voy a ser breve. El tendón al ser un tejido con poca vascularización, la poca sangre que le llega tiene que ser de calidad, por eso la alimentación juega un rol importante (al igual que no fumar, no drogarse, descansar bien, sedentarismo, no tener stress crónico, etc.).

Si nuestra alimentación es proinflamatoria (trigo, lácteos, productos refinados y azucarados…) hará que nuestro Sistema Inmune (SI), que debería estar centrado en recuperar la tendinopatía, no pueda solventar todas las batallas y como resultado, te recuperarás más lento y con peores propiedades. Incluso, algunas partes de esos alimentos son interpretados como patógenos, provocando una respuesta inmunitaria de defensa. A la hora de operar tendones dañados, los cirujanos se encuentran que la mayoría de ellos tienen un color amarillento en vez de blanquecino, esto es un síntoma de la acidez del cuerpo promovida por esa inflamación.

A modo de resumen y como sugerencia, ponemos la siguiente imagen para que os ayude con las pautas y la planificación del trabajo activo de vuestra tendinopatía. Pero tener en cuenta que cada lesión/persona es diferente, por lo tanto, deberán ser tratados de manera diferente. Y como ante un mismo tratamiento pueden reaccionar de forma distinta, proponemos pautas generales sin meternos en ejercicios específicos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Rosero D, Moreno F. Aspectos histológicos y moleculares del tendón como matriz extracelular extramuscular . Sci Salut Spiritus. 2016;2(1):29–36.
  2. de Oliveira RR, Martins CS, Rocha YR, Braga ABR, Mattos RM, Hecht F, et al. Experimental Diabetes Induces Structural, Inflammatory and Vascular Changes of Achilles Tendons. PLoS One. 2013;
  3. Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A. Human tendon adaptation in response to mechanical loading: a systematic review and meta-analysis of exercise intervention studies on healthy adults. Sport Med – Open. 2015;1(1).
  4. Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009;43(6):409–16.
  5. Sharma P, Maffulli N. Biology of tendon injury: Healing, modeling and remodeling. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2006;6(2):181–90.
  6. Maffulli N, Walley G, Sayana M, Longo UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disabil Rehabil. 2008;
  7. Wavreille G, Fontaine C. Tendón normal : anatomía y fisiología. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris). 2008;(Appareil locomoteur):1–12.
  8. Kjær M, Magnusson P, Krogsgaard M, Møller JB, Olesen J, Heinemeier K, et al. Extracellular matrix adaptation of tendon and skeletal muscle to exercise. J Anat. 2006;208(4):445–50.
  9. Pingel J, Harrison A, Simonsen L, Suetta C, Bülow J, Langberg H. The microvascular volume of the achilles tendon is increased in patients with tendinopathy at rest and after a 1-hour treadmill run. Am J Sports Med. 2013;
  10. Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. The pathogenesis of tendinopathy: Balancing the response to loading. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262–8.
  11. Visnes H, Bahr R. The evolution of eccentric training as treatment for patellar tendinopathy (jumper’s knee): A critical review of exercise programmes. British Journal of Sports Medicine. 2007.
  12. Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion achilles tendinopathy: A systematic review. Clinical Journal of Sport Medicine. 2009.
  13. Kramer R, Lorenzen J, Vogt PM, Knobloch K. Systematic review about eccentric training in chronic achilles tendinopathy. Sport Sport. 2010;
  14. Gum SL, Kesava Reddy G, Stehno-Bittel L, Enwemeka CS. Combined ultrasound, electrical stimulation, and laser promote collagen synthesis with moderate changes in tendon biomechanics. Am J Phys Med Rehabil. 1997;
  15. Araújo R, Franciulli P, Assis R, Souza R, Mochizuki L. Effects of laser , ultrasound and electrical stimulation on the repair of achilles tendon injuries in rats : a comparative study. Braz J Morphol Sci. 2007;
  16. Rio E, Kidgell D, Purdam C, Gaida J, Moseley GL, Pearce AJ, et al. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2015;
  17. Kjaer M, Heinemeier KM. Eccentric exercise: acute and chronic effects on healthy and diseased tendons. J Appl Physiol. 2014;
  18. Malliaras P, Kamal B, Nowell A, Farley T, Dhamu H, Simpson V, et al. Patellar tendon adaptation in relation to load-intensity and contraction type. J Biomech. 2013;
  19. Kongsgaard M, Qvortrup K, Larsen J, Aagaard P, Doessing S, Hansen P, et al. Fibril Morphology and Tendon Mechanical Properties in Patellar Tendinopathy. Am J Sports Med. 2010;
  20. McGill S. Core training: Evidence translating to better performance and injury prevention. Strength and Conditioning Journal. 2010.
  21. Sahrmann S. Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines. Elsevier Health Services. 2010.